...........................................................	....................................................

(nr rejestru organu właściwego	( miejscowość i data )

do wydania pozwolenia)

WNIOSEK O POZWOLENIE

NA BUDOWĘ / ROZBIÓRKĘ 1

Starosta Sierpecki

powiat sierpecki, województwo mazowieckie

Inwestor :

..........................................................................................................................................

( imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)

......................................................................................................................................................................

na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2010r. nr 243, poz. 1623 z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę/rozbiórkę:

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

( nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych,

oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego

oraz numeru działki ewidencyjnej)

Do wniosku o pozwolenie na budowę dołączam1:

cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami

i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem,

o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy – Prawo budowlane,

oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,

decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana

zgodnie z przepisami ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym,

specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy – Prawo budowlane,

postanowienie o uzgodnieniu, z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej, projektowanych rozwiązań w zakresie, o którym mowa w art. 33 ust. 2 pkt 4

ustawy – Prawo budowlane,

upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.

.........................................................................

(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)

Do wniosku o pozwolenie na rozbiórkę dołączam1:

zgodę właściciela obiektu,

szkic usytuowania obiektu budowlanego,

opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych,

opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia,

pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, a także inne dokumenty, wymagane

przepisami szczególnymi,

w zależności od potrzeb, projekt rozbiórki obiektu,

upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.

........................................................................

(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)

--------------------------------------------------------------

1 Niepotrzebne skreślić.

Architektura

2003-07-18T07:38:00