(miejscowość i data)
	
(imię i nazwisko wnioskodawcy)

(adres)

	
(nr telefonu)
Starosta Sierpecki
ul. Świętokrzyska 2a
09-200 Sierpc

WNIOSEK
O ZMIANĘ LASU NA UŻYTEK ROLNY

            Zgodnie z art. 13 ust. 2 i 3 pkt 2 ustawy z dnia 28 września 1991 r. 
o lasach (j.t. Dz. U. z 2018 r., poz. 2129 ze zm.) proszę o wydanie decyzji na zmianę lasu na użytek rolny o powierzchni ...........................ha, położonego w miejscowości ................................................ na działce o nr ewid. ..............………… .
              Wniosek swój motywuję tym, że	

	

	

	

	

	
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
o	Fragment mapy ewidencyjnej z zaznaczoną powierzchnią do zmiany.
o	Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach dla zmiany lasu na użytek rolny (jeśli jest wymagana **).
o	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 10 zł za wyd. decyzji na zmianę lasu na użytek rolny na konto Urzędu Miasta w Sierpcu nr r-ku 10 1240 3204 1111 0000 2905 2770.
o	 Pełnomocnictwo i dowód uiszczenia opłaty skarbowej od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa w wysokości 17 zł na w/w konto                       - w przypadku udzielenia pełnomocnictwa do działania w imieniu strony

** Zgodnie z art. 72 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko ( Dz. U. z 2013r., poz. 1235 ze zm.)– wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach następuje przed uzyskaniem decyzji o zmianie lasu na użytek rolny – wydawanej na podstawie ustawy z dnia 28 września 1991 r. o lasach (j.t. Dz. U. z 2011r Nr 12, poz. 1227 ze. zm.).
Zgodnie z art. 75 ust. 1 pkt 1 lit. d w/w ustawy – organem właściwym do wydania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach jest regionalny dyrektor ochrony środowiska              – w przypadku zmiany lasu, niestanowiącego własności Skarbu Państwa, na użytek rolny.
Zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 86 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397 ze zm.) – do przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko zalicza się zmianę lasu lub nieużytku na użytek rolny lub wylesienia mające na celu zmianę sposobu użytkowania terenu:
a)   jeżeli dotyczy lasów łęgowych, olsów lub lasów na siedliskach bagiennych,
b)   jeżeli dotyczy lasu będącego enklawą pośród użytków rolnych lub nieużytków,
c) na obszarach objętych formami ochrony przyrody, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1-5, 8 i 9 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody lub w otulinach form ochrony przyrody, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1-3 tej ustawy,
d)  w granicach administracyjnych miast
Zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 87 w/w rozporządzenia – do przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko zalicza się zmianę lasu lub nieużytku na użytek rolny lub wylesienia mające na celu zmianę sposobu użytkowania terenu,                          o powierzchni nie mniejszej niż 1 ha, inne niż wymienione w pkt 86 w/w rozporządzenia.

Administratorem Państwa danych osobowych jest Starosta Sierpecki. Przetwarzamy Państwa dane osobowe wyłącznie w celu wykonania zadań Administratora, które wynikają z przepisów prawa oraz zadań realizowanych w interesie publicznym. Mają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia i wniesienia sprzeciwu. Więcej informacji znajdą Państwo na stronie www.sierpc.starostwo.gov.pl w zakładce ochrona danych osobowych w menu przedmiotowym.